Revisar la motilidad ocular de los músculos extraoculares son importantes para todo tipo de evaluación, tanto en estrabismos incomitantes, parálisis o paresia de algún músculo o algún tipo de restricción. Para ello, hay que comprender primero qué músculos están actuando y cuál es su principal función.

No solo es importante conocer la acción primaria y secundaria de estos 6 músculos que le otorga el movimiento al ojo en diferentes posiciones, sino que también se debe conocer la inervación que posee cada uno de ellos:

• Recto Medial, Recto Superior, Recto Inferior y Oblicuo inferior: Invervados por el III par craneal (Nv. Oculomotor)
• Recto Lateral: Inervado por el VI par craneal (Nv. Abducens)
• Oblicuo Superior: Inervado por el IV par craneal (Nv. Troclear)

Luego, se debe conocer qué músculos actúan en las diferentes posiciones diagnósticas de mirada que son binoculares, vale decir movimientos conjugados llamados versiones.

Observamos la acción de los músculos en diferentes posiciones de mirada.

Principalmente, en la motilidad se observa el seguimiento del ojo no fijador al del fijador.

• Si el ojo no fijador sigue el movimiento del ojo fijador --> Motilidad normal
• Si el ojo no fijador no sigue el movimiento del ojo fijador --> puede existir parálisis/paresia o restricción mecánica.
• Si el ojo no fijador sigue más allá el movimiento del ojo fijador --> músculo hiperfuncionado o hiperaccionado.

Para comparar, se observa el limbo del ojo fijador con respecto al ojo no fijador. Con ello podemos inferir una hipo o hiperfunción de algún músculo.

Por ejemplo, en la SLV observamos que el ojo no fijador (OD) sigue más de lo que debiese al ojo fijador (OI), en ese caso el ojo derecho está sobre el izquierdo. La línea trazada es para relacionar el limbo del ojo fijador con el no fijador y claramente, el limbo del OD se ubica más arriba que el OI. Podemos inferir entonces que puede existir una hiperfunción del músculo Oblicuo Inferior derecho.

Para realizar un estudio de motilidad, se requiere también de un objeto de fijación. Se le pide al paciente que siga al objeto solo con la mirada y sin mover la cabeza. Se hace a una distancia para cerca, pero hay que tener cuidado de revisar siempre si el ojo que no es fijador esté observando el objeto a la altura que se le está mostrando, porque puede inducir a diagnósticos herrados. En estos casos, se tapa el ojo fijador y se pregunta si aún está viendo el objeto. 

Esta es la posición primaria de mirada. En esta posición todos los músculos están ejerciendo una fuerza de tal manera, que los ejes visuales estén alineados. En este paciente (anterior) se observa que el ojo tiene una Endodesviación (ETd). Se muestra además que el objeto de fijación puede ser un sticker con detalles.

Este es en el caso de ver la Supraversión (SV). Si bien no es una posición diagnóstica, se observa de igual forma la acción de los músculos.

En este caso se ve que ambos ojos tienden a ir hacia nasal, pero es de menor magnitud que en la posición de mirada hacia abajo (Infraversión)

La imagen es el mismo caso anterior (donde se encuentran todas las posiciones de mirada) pero demostrando cómo se debe mostrar un objeto a un individuo, teniendo una visión más lejana del paciente.

Lo mismo, en este caso el individuo está con la mirada hacia abajo, observando al objeto de fijación. Se llama Infraversión (IV) y tampoco es una posición diagnóstica. De todas formas, se observa que el OD tiene una mayor desviación en la mirada hacia abajo, se observa que el ojo va más hacia nasal que en PPM.

En esta imagen, al individuo se interpuso los ojos de la segunda imagen mostrada (hemos estado hablando del mismo caso si) y también con harta imaginación, pensamos que con una camiseta blanca se vería bien (para completar su cuerpo). La mano es de otra imagen que también se estaba realizando un estudio que requiere la fijación del paciente.

El test de Hirschberg es un método utilizado frecuentemente para tener una idea de la magnitud de la desviación a la hora de medir con el prisma CT. Este es basado en la ubicación del reflejo corneal provocado por la luz y puede ser utilizado también en niños que no desean colaborar ante un examen, con problemas neurológicos o que tienen baja agudeza visual lo que les impide fijar correctamente ante un objeto, y que es un requisito principal en el prisma CT.

En la siguiente presentación de muestra cómo debiese realizarse un test de Hirschberg.

Test de hirschberg

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Este test es uno de los métodos para medir la desviación en un estrabismo. El prisma CT consiste en compensar con los prismas la desviación que tiene el paciente, sin embargo depende del tipo de visión que tenga pues requiere de la fijación foveal, obviamente para fijar un cierto objeto.

Antes de explicar la metodología usada, hay que recordar las características de un Prisma. Los prismas tienen un fundamento físico, del cual se componen de dos conceptos fundamentales: 

-Ángulo de desviación: desplazamiento total de un rayo de luz que pasa a través de un prisma, respecto a su eje horizontal

- Ángulo apical: ángulo formado por las dos caras de un prisma, cuyo vértice es el vértice del prisma.

La desviación se mide en dioptrías prismáticas (∆), lo que la desviación prismática es:

∆ = Ycm      Ycm: desplazamiento de imagen al pasar por el prisma en cm

       Xm        Xm: metros de distancia

La imagen anterior corresponde al valor de 1∆, que es el desplazamiento de 1 cm sobre 1 m.
La primera imagen solo muestra los prismas, en la segunda se sacó (recortó) un solo prisma donde se antepuso colores y las líneas anteponiendo un efecto dentro del prisma, simulando la entrada y salida del rayo a través de este. 

La desviación prismática también puede expresarse en grados:

° = arctan (   ∆   )        

                  100
De acá deriva por qué los grados en Hirschberg son la mitad del valor prismático.

Por lo tanto, es imprescindible saber que la imagen se desviará hacia la base del prisma, en base a esto, las desviaciones se compensan con este principio:

• Endodesviación --> Prisma base Out
• Exodesviación --> Prisma base In

A simples palabras, el vértice es colocado en el sentido de la desviación.

Ahora que hemos recordado las bases físicas del prisma, podemos manipular los prismas para realizar un ∆CT. 

El test se realiza con un CT alternado, el cual se ocluye un ojo y luego el otro alternadamente, sin permitir la visión binocular. Este es un test muy disociante, pues interrumpe con la visión binocular e inactiva el reflejo de fusión que pudiese existir. Es posible que la desviación se manifieste en toda su magnitud y puede ser igual o mayor que la desviación existente en condiciones normales de visión.

a. Se coloca el prisma ante los ojos, con el fin de compensar la desviación al provocar un cambio en la dirección de los haces luminosos, impresionando a la fóvea de cada ojo al ser desocluido. Con esto, desaparecen los movimientos de refijación y el prisma necesario para compensar la desviación se denomina desviación objetiva.

b. Las medidas no solo se realizan en PPM, sino que en todas las posiciones diagnósticas de mirada.

c. Se fija un ojo y al otro se le antepone un prisma debajo del oclusor. Por ejemplo, si se está FOD (fijando ojo derecho) se está midiendo el OI (ojo izquierdo) lo que el prisma está ante el OI y con el oclusor sobre éste.

d. Una vez fijado, se realiza el CT alternante, hasta observar que no haya movimiento de refijación en el ojo medido.

e. En general, se realiza un ∆CT "en cruz" cuando hay una desviación horizontal pura, pero si tiene una desviación vertical, se realiza en las 9 posiciones de mirada diagnósticas.

f. Para lejos se hace en todas posiciones y para cerca solo es en PPM.

g. En caso de haber una desviación muy grande, se usan prismas repartidos. Si fuese una desviación de 60∆ se usa un prisma de 20∆ y otro de 40∆ donde el MENOR SE PONE EN EL OJO FIJADOR.

En el ejemplo, mostraremos un caso de una desviación. Se han utilizado los pasos descritos anteriormente.

Paciente sin desviación, que es OF. Fotografía original, sin ningún tipo de cambio.

Paciente con una desviación hacia nasal, por lo tanto una "ENDOTROPIA en el OD. (ETd) Se ha simulado la desviación mediante la misma imagen, quitándole el brillo corneal y recortando el iris de tal forma que parezca que el ojo está desviado nasalmente.

Se realiza prisma cover test (alternante) para medir la desviación en cada ojo. En la primera imagen se está midiendo el OI y en la segunda se está midiendo el OD. La imagen se pone un prisma con la mano de otra fuente fotográfica al igual que el oclusor. En el ojo se da un efecto "vidrio" para que no parezca el ojo transparente. También a esa sección se le cambia el brillo y contraste, tanto al ojo como a la mano con el prisma.

Finalmente, un ∆CT debiese ser algo parecido a esto.

Gif demostrativo realizado con las imágenes anteriores.

Hay que tener en cuenta que para realizar un estudio de estrabismo, previamente hay que tener enfocado el concepto de estrabismo.
A rasgos generales, estrabismo corresponde a una alteración de los ejes visuales tanto sensorial como motora. Existen muchos tipos de estrabismos, pero en esta sesión nos enfocaremos principalmente a su estudio.
Durante una consulta Oftalmológica, muchas veces al Tecnólogo Médico de Oftalmología debe realizar un cuidadoso estudio que requiere mucha observación y aplicación de conceptos.

Esto es una "guía" de lo que habitualmente se realiza al hacer un estudio de estrabismo. Para hacer más didáctica la información, se ha implementado una presentación para tener un concepto general de cada uno de los elementos con los que se trabaja. Principalmente, en el estudio de estrabismo se basa en realizar:

- Anamnesis

-Agudeza Visual

-Fijación

-Cover Test

-Motilidad

-Convergencia

-Estereopsis

-Determinación del ángulo de desviación.

Con esta presentación, se intentará una mayor comprensión del tema. Es muy general, pero espero que guste :)

Estudio de Estrabismo on Prezi

¡Hola! Te presento este blog con el fin de que aprendas de lo que se trata esta carrera, experiencias, informaciones, datos, etc. Ha nacido recientemente este proyecto, por lo que de a poco encontrarás nuevas entradas para que vayas conociendo más sobre Oftalmología aplicada en la carrera de Tecnología Médica, de la Universidad de Chile. Espero que le saques provecho.






Atte.